第一章 总 则

第一条根据《锦州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）制定本细则。

第二条《暂行办法》中列入基本医疗保险参保范围内的用人单位及职工中跨地区、生产流动性较大的企业，除国家和省明确不属我市参保单位外，应参加我市基本医疗保险。

第三条市劳动保障部门统一组织和指导全市医疗保险工作，在统一政策的前提下，市和县（市）区医疗保险经办机构（以下统称医疗保险经办机构）实行分级统筹，单独核算。

第二章 参保登记及基本医疗保险费征缴

第四条用人单位及其职工参加基本医疗保险，应在每月10日前办理相关手续。基本医疗保险费当月缴纳时间亦截至到每月10日。

（一）首次参加基本医疗保险的用人单位须向医疗保险经办机构和地税部门填报《社会保险登记表》、《在职职工参加基本医疗保险花名册》、《退休人员参加基本医疗保险花名册》。医疗保险经办机构对参保单位及参保职工、退休人员进行注册登记、编制注册登记号码，制发IC卡。

（二）用人单位和参保职工、退休人员情况发生变更时，应及时向医疗保险经办机构和地税部门填报《参保职工增减变动名单》，并在缴费日期前办理变更手续。

第五条参保用人单位及其职工无法认定工资总额的，以本市上年度职工平均工资为缴费基数。

第六条职工缴纳基本医疗保险费，在每年一月底前按《暂行办法》规定核定当年缴费额，年度内不再变动。用人单位缴费核定，在每年二月末前完成，由用人单位与地税部门、医疗保险经办机构签订缴费协议。协议期为一年。基本医疗保险费由地税部门征收后，直接纳入财政社保专户。医疗保险经办机构按月提出用款计划，由财政部门核定后，拨付医疗保险经办机构。

第七条初次参加基本医疗保险的用人单位和职工在预缴一个月的基本医疗保险费（即当月缴费额乘2）后，医疗保险经办机构以当月缴费额的2倍为基数，为参保职工和退休人员建立个人账户，建立个人账户后的其余基金全部作为统筹基金。

第八条实施基本医疗保险制度后，用人单位依法破产、解散、撤销时，须一次性缴纳退休人员平均预期寿命内的基本医疗保险费。退休人员平均预期寿命剩余年限计算方法为：73－当年年龄。

第九条经劳动保障行政部门、人事部门批准退休的人员（含个人缴足最低缴费年限），从到医疗保险经办机构办理在职转退休变更手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费。

第十条基本医疗保险费不实行减免，用人单位逾期不缴纳基本医疗保险费，从欠缴当月15日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金。对欠缴单位参保职工发生的住院医疗费，从欠缴次月1日起停止支付，个人账户余额可延续使用。欠缴用人单位和职工在补足所欠医疗保险费和利息及滞纳金后，欠缴期间所发生的基本医疗保险费按规定审核支付。

用人单位缴费确有困难时，须提前15天提出书面申请，经医疗保险经办机构批准后可缓缴。缓缴期最长为两个月，且每年度只批准缓缴一次。在缓缴期内免收滞纳金，缓缴期满后应如数补缴职工基本医疗保险费及利息，缓缴期满未按期补缴的，按日加收2‰的滞纳金，按欠缴处理。经批准缓缴期内发生的医疗费，从批准缓缴次月1日起停止支付，缓缴期满且补足基本医疗保险费及利息后，再予以审核支付。因欠费而被停止支付医疗费给参保人造成影响和后果的，由用人单位负责。

第十一条职工因工作调动、死亡或由用人单位解除劳动关系时，用人单位应在五个工作日内（节假日顺延）到医疗保险经办机构办理转移、注销、停保等手续。如不及时办理有关手续所发生的医疗费用，全部由原用人单位负责处理。

第十二条为了满足不同层次的医疗需求，用人单位可以为职工办理补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支。福利费不足的部分，企业经同级财政部门核准列入成本，行政事业单位从正常经费中列支。

第三章 基本医疗保险个人账户

第十三条医疗保险经办机构为每个参保人员建立个人账户。个人账户基金按下列办法按月划入。

（一）职工以本人缴费工资为基数，按本人缴费工资的3％（含个人缴纳的2％）划入，退休（职）人员按本人退休费的4％划入。退休费低于当地平均退休费的按平均退休费的4％划入。

（二）划入个人账户的数额，每年年初一次性核定，年度内不变。每月按用人单位缴费入帐时间，适时计入。

第十四条医疗保险经办机构为每个参保职工制发IC卡，IC卡记录个人账户的收入及支出情况。

可以从个人账户支付的费用包括：

（一）定点医疗机构门诊医疗费；

（二）定点药店购药费；

（三）“120”院前急救费；

（四）住院医疗费统筹基金起付标准一下的医疗费；

（五）住院医疗费按规定由参保人个人自付部分的医疗费。

第十五条个人账户基金归参保职工个人所有。个人帐户支付医疗费实行即时支付方法，年度内发生的医疗费（购药费）个人账户不足支付时，由个人现金垫付，不能从下年度个人账户中支付。

第十六条下列情况之一者，个人帐户可以转移和继承：

（一）参保人员因入学、参军、调动等原因调离本统筹地区的，本人可凭相关证明办理保险关系注销、转移手续，收回IC卡。调入地实行基本医疗保险制度的，个人账户资金随同转移；调入地未实行基本医疗保险制度，本人凭调入地劳动保障部门证明或其他有效证明办理注销手续，个人账户资金退还本人。

（二）参保人在统筹地区内单位间调动的，调出调入单位凭调动证明办理变更手续，个人账户可以继续使用。

（三）参保人死亡的，个人账户存储额一次性退给合法既承人。

（四）参保人与用人单位因劳动合同的解除与终止、辞退、辞职、除名、开除、劳改、自动离职等原因终止劳动关系，应由用人单位办理终保手续，个人账户存储额可延续使用；重新就业的，由就业的用人单位办理续保手续。

（五）原参加市直机关、事业单位医疗保险人员个人账户结余的部分，由各用人单位结转到医疗保险经办机构公务员医疗补助专用账户，个人账户结余额可继续使用。

第十七条长期居住外地人员（指参保职工在外地工作、参保退休人员户口迁出当地和在外地居住一年以上的）异地就医，个人账户存储额可在年末支付给本人。由所在单位凭相关手续到医疗保险经办机构统一办理。

第十八条参保人员“120”院前急救所发生的医疗费用，先由个人垫付。诊疗结束后凭收据及IC卡到市医疗保险经办机构结算。

第四章 基本医疗保险待遇

第十九条参加基本医疗保险人员发生《基本医疗保险病种目录》范围内（含单病种）疾病住院的医疗费，主要由统筹基金支付。病种目录之外的疾病需收治住院的，须向医疗保险经办机构申报，经批准后，方可从统筹基金支付医疗费。

第二十条参保人员年度内发生住院医疗费（含两次及两次以上住院）统筹基金累计最高支付限额为2万元。超过2万以上的部分按《锦州市城镇职工补充医疗保险暂行办法》执行。

第二十一条参保人员年度内两次及两次以上住院的，起付标准按同等级医院50％计算。在市内转诊转院时，转入高等级医院的，按转入医院标准执行，补齐差额部分；转入低等级医院的，起付标准不另计算，亦不予退还差额部分。

第二十二条 参保人员住院时，定点医疗机构可向患者收1000元一下（含1000元）住院押金。住院押金不足时可再次收取。每次收取押金不超过1000元。

第五章 转诊转院

第二十三条首诊定点医疗机构符合下列情况可转诊转院。

（一）院内、院外会诊不能确诊或治疗的疾病；

（二）本院无条件开展治疗的疾病；

（三）危、急、重病人有必要转院抢救的疾病；

（四）甲类传染病、精神病、肺结核等需专科医院治疗的疾病。

第二十四条 转诊、转院前实行会诊制度。经会诊确认需市内转院的，须在收治住院3－7个工作日内由主治医师填写《基本医疗保险市内转诊转院意见书》科主任签署意见，院医疗保险管理办公室同意，由主管院长审核并报市医疗保险经办机构批准。转入医院凭《意见书》接诊。诊治《病种标准》内疾病的，转出医院按该病种未愈标准结算医疗费用；诊治《病种目录》内疾病的，按医疗保险经办机构审核的费用结算。转入医院医疗费用的结算按相关规定执行。

第二十五条定点医院因限于技术和设备条件而不能诊治的疾病可按有关规定作如下处理：

（一）及时为参保人员办理转诊、转院手续；

（二）外请专家会诊解决（此项限于技术条件而不能诊治的）

（三）转往本市高等级医院进行有关技术检查（此项限于因设备条件而不能诊断的）

第二十六条需向异地转诊转院的必须是本市定点医疗机构不能确诊或治疗的疾病。经本市三级甲等医院或市级专科定点医院专家会诊，能外请异地专家会诊解决的不予转诊。如确需转往异地时，由主治医师以上医生填写《基本医疗保险异地转诊报告书》附专家会诊意见，由医院医疗保险管理办公室等记，主管院长审核，报市医疗保险经办机构批准，方可转往异地医疗保险定点医院或公立医院。

第二十七条经批准，参保人员转往异地医疗时，诊治《病种标准》内疾病的，按《病种标准》上浮20％结算医疗费用；按服务项目结算的，10000元以内的，按规定结算，10000元到20000元的，由转出医疗机构承担20％，其余按规定结算。转往异地发生的医疗费转出医院可根据有关规定设定上限，医疗费先由参保人个人垫付。参保人出院后（或异地诊疗结束后）必须要求院方出具医疗费明细单、疾病诊断单、住院病历、医嘱复印件及有效费用报销单据。由转出医院结算，超出上限部分由参保人个人支付。起付标准的计算，转外前已住院的，补足差额部分；未住院的，按1000元收取。年度内两次及两次以上转外就医的，起付标准及住院费用定额均单独计算。

第六章 异地医疗

第二十八条异地医疗包括：本市辖区外安置居住（指户口迁入当地）的退休人员在居住地就医的；长期驻外地工作的职工在驻地就医的；因公出差人员在外出期间患危、急病就医的；退休人员在外地居住一年以上的。

第二十九条异地安置退休人员和长期驻外地工作人员，其所在单位须将人员名单报医疗保险经办机构备案，单独管理。参保人员应选定当地一所医疗保险定点医院（或公立医院）经市医疗保险经办机构备案后可作为本人定点医疗机构。在定点医疗机构发生的住院医疗费，按本市同等级医疗机构标准执行（即按单病种结算执行病种标准；按服务项目结算执行全市平均医疗费），定点医院一经选定，一年内不予变动，一年后需要变动的，需提前一个月经用人单位报告医疗保险经办机构。在非定点医疗机构就医或自行更换定点医疗机构就医，基本医疗保险统筹基金不予支付医疗费用。

第三十条因公出差人员因危、急病在外地医院住院的，凭单位和医疗机构急诊证明及有效报销凭证，只能审核报销其中一所公立医院的医疗费，且待病情稳定后，转回市内定点医疗机构。

第三十一条退休人员在外地长期居住（一年以上）的，由退休人员本人提出书面申请，并提供投靠地子女（无子女者，为直系亲属）的户口证明和身份证明，经所在单位审核，填写《退休人员长期居住外地医疗保险申请表》，经医疗保险经办机构批准方可按异地安置退休人员办法就医。

第三十二条异地医疗的医疗费先由个人垫付。凭定点医疗机构开具的住院费用明细单、住院疾病诊断书、住院病历及医嘱单复印件、门诊处方复写单及报销单据到市医疗保险经办机构按有关规定审核结算。同时，不予结算本市发生的任何医疗费。

第七章 特殊病种门诊医疗

第三十三条特殊病种门诊是指特定的一些需要长期门诊治疗，医疗费用较高而不需住院治疗的疾病，其门诊医疗费用可从统筹基金支付。

第三十四条下列疾病可列为特殊病种门诊治疗：

（一）恶性肿瘤放疗、化疗；

（二）尿毒症透析治疗（包括血液透析和腹膜透析）；

（三）器官移植抗排异治疗；

（四）经专家组确认，医疗保险经办机构批准的其他慢性疾病。

第三十五条特殊病种门诊起付标准和个人负担比例按住院医疗有关规定执行。

第三十六条建立特殊病种门诊治疗病案管理和审批制度。参保人患有本细则第三十五条所列疾病需门诊治疗的，须由首诊定点医疗机构申报，经专家组做出医疗鉴定，报医疗保险经办机构批准。根据本人意见，确定一所定点医疗机构就诊。接诊的医疗机构应为其建立病案备查，单独管理。

第三十七条进入统筹基金支付的特殊病种门诊医疗费，必须是治疗特殊病种的费用。门诊其他医疗费应从个人账户支付或由个人自付。

第三十八条特殊病种门诊医疗费先由个人垫付。每年年中和年末到医疗保险经办机构报销。报销时须携带由就诊医院医保办盖章和科主任签名的全部就医收据、特殊病种门诊专用处方、病历、相关检查报告单及IC卡等凭证。医疗保险经办机构经审核，符合统筹基金支付规定的，按规定报销。

第八章 家庭病床

第三十九条家庭病床收治对象为本市参保职工患病(如恶性肿瘤晚期、脑血管病致瘫需继续治疗的等)符合住院条件，但确因年老体弱或行动不便不能住院治疗的。

第四十条 申办家庭病床应由参保职工申请，定点医疗机构经医师提出建议，医务科或家庭病床科出具《基本医疗保险家庭病床通知单》，由参保职工所在单位盖章同意，经医疗保险经办机构审核，到定点医疗机构办理建床手续。

第四十一条 家庭病床起村标准为200元，由参保职工自付。建床时间不超过90天，超过90天，应重新办理申办手续，重新计算起付标准。医疗保险经办机构对家庭病床实行定额结算，标准为每天30元。参保职工直接与医疗机构结算超额部分。定额内统筹基金支付部分．由定点医疗机构在治疗结束后持建床通知单、病历费用清单(应注明检查费、化验费；药品费、治疗费等)到医疗保险经办机构结算。

第四十二条 家庭病床治疗中的出诊费、会诊费、交通费等其它费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第九章 医疗费的支付与结算

第四十三条 参保职工在定点医疗机构诊疗或在定点药店购药，其费用需从个人帐户支付时，凭IC卡结算。个人帐户无余额的用现金结算。

第四十四条 参保职工住院医疗费应由个人负担部分由本人与就医的定点医疗机构结算，应由统筹基金支付的医疗费用，由医院记帐按规定在参保职工出院(或死亡)时与医疗保险经办机构结算。

第四十五条 年度内住院医疗费(指按病种结算)合理超支20％以内部分，医疗机构负担30％，医疗保险经办机构负担70％。超过定额20％以上部分，全部由医疗机构负担；住院医疗费合理节余20％以内部分，医疗机构提留30％，其余70％划入医疗保险统筹基金；节余20％以上部分，全部划入医疗保险统筹基金。

第四十六条 定点医疗机构(药店)应于每月5日前(逢节假日顺延)将上月出院病人的医疗费清单上报医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应于每月10日前(逢节假日顺延)将核准的医疗费(药费)的90％拨付给定点医疗机构(药店)，其余10％留作保证金，年末视其考核情况再予以拨付。

第四十七条 医疗保险经办机构结算的定点医疗机构住院医疗费，定点医疗机构均应填写费用清单，提供参保职工本人专用处方。所有报销凭证均应由患者本人或亲属签字；未经患者本人或亲属签字的医疗费，统筹基金不予支付，患者也有权拒付个人负担部分。

第四十八条参保职工经门诊诊断收入住院的，其在门诊医疗费与住院医疗费合并计算，纳入住院医疗费结算；参保职工急诊观察期间的门诊医疗费，转为住院治疗的，与住院医疗费合并计算，纳入住院医疗费结算。

第十章 医疗管理

第四十九条 基本医疗保险定点医疗机构和定点药店。必须配备与医疗保险经办机构信息管理系统相匹配的计算机管理系统。

第五十条 参保人员自主选择定点医疗机构和定点药店，持IC卡就医、购药。在定点医疗机构住院期间，参保职工本人的《医疗手册》由医疗机构代管。在诊疗结束后退还本人。参保职工的IC卡和专用处方由本人保管。参保职工购买非处方药可直接在定点药店购药，处方药(注射药物除外)须凭定点医疗机构医师开具的外配处方购药。

第五十一条 经劳动行政部门批准，企业医疗机构被定为定点医疗机构的，原则上本企业参保职工二年内只能选择本企业医疗机构就医。本企业医疗机构不能诊治的，按有关规定转诊转院治疗。须在定点药店购药的不受此限制。

第五十二条 定点医疗机构和定点药店必须使用由市医疗保险经办机构统一制定的病历、处方、入院通知单、转诊转院报告书、医疗费结算清单、参保职工住院费用明细表等凭证。

第五十三条 参保职工门诊就诊后到定点药店购药时，须持基本医疗保险专用处方(限非注射用处方药)，使用非专用处方所发生的购药费和由此而产生的药事责任由参保职工自行处理。

第五十四条 定点医疗机构和定点药店必须严格执行城镇职工基本医疗保险的有关政策规定，定点医疗机构须建立内部基本医疗保险管理组织机构。定点药店必须配备具有中级职称以上的药学技术人员负责管理。建立医疗保险病案管理制度及用药范围、诊疗项目、服务设施范围的收费标准公示制度等规章制度。

第五十五条 定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗原则，严禁滥开方、开大方，滥用大型医疗设备检查，不得放宽出入院标准、分解住院人次。

第五十六条 定点药店要严格执行药品零售价格，提供符合国家标准的安全有效的药品，执行处方药品和非处方药品的管理规定。

第十一章 罚 则

第五十七条 对应参保单位不按《暂行办法》规定参加基本医疗保险和缴纳医疗保险费或少缴医疗保险费的，由劳动保障行政部门和地税部门向该单位发出限期参加或缴费通知书，在限期内仍不参加和缴费的，按《社会保险费征缴条例》予与处罚。对不接受处罚的，申请人民法院强制执行。

第五十八条 严禁参保人员转借此卡。如发生参保人员将IC卡转借他人或私自涂改医疗费收据、处方的，给予批评教育，造成基金损失的，除追回损失外，按有关规定给予处罚。

第五十九条 定点医疗机构、药店不执行基本医疗保险有关规定，医疗保险经办机构除拒付发生的医疗费(药费)外，并报劳动保障行政部门按有关规定给予处罚；造成基金损失的，追回损失，给予处罚，直至取消其定点资格，并建议其主管部门对直接负责的主管人员和直接责任人追究行政责任。

第六十条 医务人员违反基本医疗保险有关规定，给予批评教育，追回所造成的损失，直至取消其基本医疗保险服务资格，并告之卫生行政部门，按有关规定予以处理。

第六十一条 医疗保险经办机构工作人员滥用职权，徇私舞弊的，由上级主管部门给予批评教育和行政处分，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。