1. 一般情况

1.1姓名：             ；1.2性别 （1）男 （2）女；  1.3年龄（周岁）：                                                              

1.4职业（1）学生 （2）教师 （3）餐饮食品 （4）商业服务 （5）医务人员 （6）工人 （7）民工（8）农民  （9）干部职员 （15）离休人员 （16）家务待业 （17）其他＿（注明）

1.5文化程度（1）文盲 （2）小学 （3）初中（4）高中（6）大学及以上                                     

1.6现在住址：                                                               

户口地：                                                                  

1.7工作（学习）单位：                                                       

1.8联系人：                              联系电话：                        

2.发病及诊疗情况

2.1肺结核症状     （1）有 （2）无                                                

如有，症状为   （1）咳嗽 （2）咳痰（3）胸闷及气短 （4）血痰 （5）低热

（6）盗汗 （7）乏力 （8）食欲减退 （9）其它                  

2.2就诊情况

2.2.1有症状后是否就诊   （1）是 （2）否                                         

2.2.2如曾就诊

2.2.2.1有症状至初次就诊的时间   年   月    日  ， 共     天

2.2.2.2初次就诊单位：                                      

2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数     次

2.3未就诊者

2.3.1原因  （1）自已不在乎 （2）工作忙，没时间 （3）经济困难 （4）其它

2.3.2有症状至本次就诊的期间共       天

2.4诊断情况

2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断（1）感冒 （2）呼吸系统炎症（3）肺结核 （4）其他                            

2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位确诊的：                                      

2.4.3初次就诊至确诊共      天；确诊日期：        年    月     日

2.4.4曾接受的检查（治疗前检查）（1）临床体检 （2）查痰     次（3）X检查（4）其他                       

2.5治疗情况

2.5.1已确诊的肺结核病人是否已接受抗结核治疗    （1）已治疗   （2）未治疗

 

流调医生签字：                                       流调时间：     年    月    日